＜募集代理店＞株式会社ライフィ
＜引受保険会社＞アイアル少額短期保険株式会社

• 
• 
• 
• 

■お申込みの前に

この保険商品は、『七大疾病』による入院および手術を保障する医療保険です。
※『七大疾病』とは、所定の悪性新生物（がん）・急性心筋梗塞・脳卒中・糖尿病・高血圧性疾患・腎疾患・肝疾患をいいます。
また、４つの健康指標（BMI・血圧・血糖値・コレステロール）が当社の定める基準値内の場合は、保険料の割引（最大30％）をします。
保障内容や保険料、割引率の適用条件等を重要事項説明書等にてご確認いただき、ご意向に沿った内容であることをご了承のうえ、お申込みください。

入力の所要時間目安　１０分

生年月日	----1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004  年  -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月  -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日	20歳～69歳までの方がお申し込みいただけます。 （保険契約の更新は89歳まで）
性別	男性 女性
申込ＩＤ		※健康管理支援サービスをご利用の方は、会員ＩＤを入力してください。 ※会員でない方は、お申込みされる方の生年月日を西暦8桁    （例：1975年8月15日生まれの場合は19750815）を入力してください。

【お申込みされる方】

1. 「保険をお申込みされる方」（契約者）と
   「保障の対象となる方」（被保険者）と
   「クレジットカードの名義人」は、
   すべて同じ方である必要があります。

2. インターネットメールを受信できるＥメールアドレスが必要です。
   お申込み完了後、ご契約内容の確認メールをお送りしますので、下記ドメイン指定受信の設定をお願いします。
   [ドメイン指定] @air-ins.co.jp

3. 当社の他の保険に加入している方は、
   お引き受けできない場合がございます。

Copyright© AIR Small-amount&Short-term Insurance Co,.LTD. All Rights Reserved.